近年来，随着国家医疗保障基金监管力度空前加强，一批涉及定点医药机构的案件进入刑事司法程序。其中，一类极具代表性的情形是：医疗机构将实际提供的、价格较低的普通诊疗项目，在结算时“改报”为医保目录内价格较高的其他项目，从而获取了更多的医保基金支付。司法实践中，此类行为常被直接依据“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（下称《指导意见》）第五条，以诈骗罪追究相关人员的刑事责任。

然而，刑事制裁的利剑是否应如此轻易地挥向这类带有复杂行业背景的行为？本文认为，不加区分地将所有“改报项目”行为犯罪化，在法律适用、行为定性及责任追究三个层面均存在重大疑问，可能混淆了行政违法与刑事犯罪的界限，违背了刑法的谦抑性原则。

一、 主体之辩：立法解释的射程不应任意扩大

指控的逻辑起点，通常在于援引全国人大常委会对《刑法》第二百六十六条的立法解释，即“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗……等社会保险金……属于诈骗公私财物的行为”。然而，这一解释的适用范围被严重误读了。

该立法解释的文本，几乎完全沿用了《社会保险法》第八十八条对个人骗取社保待遇行为的描述。而对于“定点医药机构”骗取基金支出的行为，《社会保险法》则专门在第八十七条作出了规定，设定了“责令退回、处以罚款、解除服务协议”等行政处罚措施，并未提及刑事责任。这种立法上的刻意区分清晰表明：法律对于自然人骗保与机构违规套保，预设了截然不同的规制路径和责任体系。

将仅针对个人骗保的刑法解释，类推适用于单位主体的违规行为，属于对罪刑法定原则的潜在冲击。刑事司法实践应当尊重这一立法架构，不能将《指导意见》的司法性文件，置于作为法律解释的立法解释之上，更不能借此无限扩大诈骗罪的规制主体范围。

二、 行为之辩：“违规套取”不等于“虚构诈骗”

诈骗罪的核心行为要件，是行为人通过虚构事实、隐瞒真相，使财产处分人陷入错误认识并基于此错误处分财产。在“改报项目”案件中，这一链条存在根本性断裂。

首先，服务真实存在。与完全虚构就诊记录、空刷医保卡的“纯骗”行为本质不同，“改报项目”背后存在真实的医疗服务、真实的患者和真实的药品耗材支出。医疗机构提供了等价的服务对价，医保基金并非在完全对空支付。其争议焦点在于服务项目的编码与计价是否符合医保规范，这本质上是一个医疗服务项目与收费项目能否准确对应的专业管理与合规问题，而非一个从无到有的财产欺诈问题。

其次，认识错误存疑。医保结算系统是一个基于庞大数据库和复杂规则的审核体系。对于某些临床上存在交叉、边界模糊的诊疗项目，医疗机构与医保经办机构之间长期存在理解上的差异与博弈。许多“改报”行为是在行业潜规则或对政策弹性空间的试探下发生的。在此背景下，很难简单认定医保经办机构因一次“改报”就陷入了刑法意义上的“错误认识”，还是在其审核能力与监管容忍度范围内的一种可预见的基金损耗风险。将这种基于复杂行业背景的博弈直接定性为刑事欺诈，显得过于粗放。

因此，此类行为更符合 “违反行政管理规定套取基金” 的特征，其社会危害性主要体现在对医保基金精细化管理秩序的破坏，而非对财产所有权的彻底侵犯。用行政法规中的“骗取基金支出”概念，直接等同于刑法中的“诈骗财物”，是混淆了不同法律部门的概念体系。

三、 责任之辩：个人为何要为“单位获益”承担刑责？

在实体层面将行为入罪后，下一个尖锐的问题是：为何要追究个人的刑事责任？

根据《指导意见》及相关的责任追究原理，在单位不能构成诈骗罪主体时，追究其组织、策划、实施者的个人责任。这一逻辑在行为人将骗取的资金非法占为己有时是顺畅的。然而，在绝大多数“改报项目”案例中，增加的医保基金收入全部进入了医院的合法对公账户，用于支付药品采购款、人员工资、设备维护、医院运营等。相关医务人员或管理人员，可能只是出于完成科室营收指标、维持医院效益等职业动机行事，并未从中获得个人私利。

在此情况下，追究个人刑责面临双重法理困境：

1. 主观故意难以证明：诈骗罪要求行为人具有“非法占有目的”。当资金流向清晰指向单位经营，个人薪酬并未与之直接挂钩时，证明相关人员具有为个人非法占有医保基金的主观故意，证据链极为薄弱。其主观心态更可能是“为公家牟利”的违规故意，而非“为己贪占”的犯罪故意。

2. 罪责刑不相适应：让一名为医院生存发展而实施违规操作的医生或中层管理人员，背负诈骗罪的罪犯身份，承受自由刑与职业生涯彻底断送的后果，而其行为的所有经济收益均归属于单位。这种惩罚不仅过于严苛，也难以实现刑罚的特殊预防与一般预防功能，反而可能引发“为何不先严惩疏于管理的医保协议方或放任此类文化存在的医院主体”的公正性质疑。

四、结论：回归行政监管与刑事司法的应有边界

综上所述，对于“将普通项目改报为高价项目”这类行为，刑事司法应保持极大的克制。它首先且主要是一个医保基金行政监管问题。有效的治理路径应当是：强化医保智能审核系统、细化诊疗项目收费规范、加大行政处罚力度（如数倍罚款、取消定点资格）、建立行业信用黑名单。这些措施足以挽回基金损失、形成有效威慑。

刑事手段，应留给那些真正符合诈骗罪本质的行为，例如：完全虚构不存在的医疗服务；盗用他人医保信息虚假就医；医疗机构以骗保为核心商业模式，系统性造假等。在这些行为中，欺诈性、非法占有目的和个人罪责都清晰可辨。

将行政手段足以规制的、动机复杂的行业违规行为，大规模地升格为刑事犯罪，不仅模糊了法律的界限，也可能对医疗行业的正常生态造成不必要的冲击，迫使医务人员在诊疗时首先考虑“编码风险”而非患者需求。刑法是社会保障的最后防线，而非医保基金监管的第一线工具。明确这一边界，对于保障法律的正确实施、维护医疗行业的稳定发展以及实现真正的司法公正，都至关重要。（邱祖芳 金桥百信律师事务所董事局董事）